38-летний мужчина вчера пришёл ко мне на приём, чтобы обсудить схему лечения, назначенную ему в стационаре.
Несколько дней назад, придя с работы, он почувствовал тянущую боль в левой половине грудной клетки. Боль возникла постепенно, располагалась в области сердца (не в центре грудной клетки, а именно слева, ближе к подмышечной области), и продолжалась без перерыва около двенадцати часо
Боль не сопровождалась одышкой, потливостью, и не усиливалась во время ходьбы. Поскольку улучшения самочувствия не наблюдалась, жена пациента настояла на вызове скорой помощи (а вдруг сердце!).
И он был госпитализирован, несмотря на полное отсутствие ишемических изменений на ЭКГ и совершенно нетипичную для кардиологических заболеваний картину.
В стационаре проведено минимальное обследование – анализы, повторная ЭКГ, рентгеновский снимок, после чего он выписан прямо из приёмного отделения с диагнозом межрёберная невралгия.
Эту историю можно было бы назвать заурядной и не заслуживающей внимания. Ну что особенного в том, что у человека, занимающегося тяжёлым физическим трудом, (он работает на конвейерной линии по производству монтажной пены) возникла межрёберная невралгия?
Обычное явление – монотонный труд, связанный с напряжением и вынужденным положением рук, рано или поздно приведёт к развитию остеохондроза и связанных с ним корешковых болей. Пациент постепенно привыкнет, и не будет обращать на них внимания.
Как правило, таких больных достаточно успокоить, рассказать, чем настоящая «сердечная» боль отличается от корешковой, и в каких случаях надо вызывать скорую помощь. Такая беседа помогает лучше лекарств, и позволяет спокойно относиться к заболеванию. Но этот случай оказался не столь ординарным.
Во-первых, несмотря на безобидные симптомы, к пациенту надо присмотреться подробно
♦ 38 лет – по нынешним временам не так и мало для дебюта ИБС
♦ окружность живота у пациента 108 см. Существенное превышение нормы, а значит, риск раннего атеросклероза.
♦ пациент курит. Меньше пачки в день, но этого вполне достаточно для резкого увеличения риска.
♦ наследственность не самая благоприятная. Отец умер от инфаркта в 60-летнем возрасте. Правда, смерть родственников в возрасте старше 55 лет формально не увеличивает сосудистый риск.
И вторая особенность, которая, собственно, и побудила меня написать эту статью
Пациенту в выписном эпикризе было назначено 7 (семь!) наименований препаратов!
♦ три препарата для снижения давления. Ингибитор АПФ, бета-блокатор, блокатор кальциевых каналов.
Пациент пояснил, что при госпитализации был сильно встревожен – всё-таки впервые попал в больницу, да ещё и с опасным, как ему казалось, диагнозом.
И уровень давления при осмотре составлял 150/80, а на ЭКГ зарегистрирована тахикардия (около 95 в минуту). При осмотре в поликлиническом кабинете давление было 125/75, а утром при самостоятельном измерении – 110/70, хотя препараты пациент ещё не начинал принимать;
♦ один препарат для снижения холестерина (спасибо, хоть в небольшой дозе);
♦ препарат для снижения кислотности желудка. Чтобы лучше переносить приём других лекарств;
♦ препарат обезболивающего действия из группы НПВП – надо ведь чем-то купировать боль;
♦ препарат для лечения полинейропатии – а вдруг это именно она, а не простая корешковая боль;
♦ препарат для лечения мышечных спазмов – дополнение к обезболиванию.
И.П. Павлов говорил: «когда я вижу рецепт, содержащий пропись трёх и более лекарств, я всегда думаю – какая тёмная сила заключена в нём!»
В настоящее время подход несколько изменился, но назначение семи препаратов относительно здоровому человеку – это всё-таки перебор. Если что-то и можно назвать полипрагмазией, то, более яркий пример, пожалуй, привести будет сложно. С моего приёма пациент ушёл без назначений.
Я рекомендовал только обследование:
♦ ведение дневника давления и пульса. Надо понять, действительно ли у пациента повышается давление, либо однократный эпизод был связан со стрессом.
♦ дуплекс артерий шеи. Проще всего найти бляшки в крупных артериях, расположенных близко к коже. Если будут обнаружены бляшки, понадобится дальнейший диагностический поиск.
♦ липидограмму и определение концентрации липопротеина (а).Перед назначением статинов, если они действительно понадобятся, хорошо бы знать исходный уровень показателей липидного обмена. Ну, а ЛП(а) хотя бы раз в жизни всё равно узнать необходимо.
